工傷鑒定申請書

時間：2025-11-30 23:48:05 申請書

工傷鑒定申請書

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工，工傷鑒定申請書。聯(lián)系電話×××××。

工傷鑒定申請書范文

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

　　工傷職工姓名:XXX;性別:X 年齡: X歲籍貫: XX省XX市職業(yè):XX;身份證件號碼:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

　　申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯(lián)系人:XXX; 申請方聯(lián)系電話:XXXXXXXX

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:X

　　用人單位名稱及地址:XXX工傷認(rèn)定時間:XX年XX月XX日

　　請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷，工傷鑒定《工傷鑒定申請書》。