調(diào)解的申請書

時(shí)間：2025-03-17 06:55:51 常用申請書

調(diào)解的申請書范文

　　隨著社會(huì)在進(jìn)步，我們會(huì)經(jīng)常使用申請書，不同的使用場景有不同的申請書。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編收集整理的調(diào)解的申請書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

調(diào)解的申請書范文

調(diào)解的申請書范文1

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)x村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請你們幫助，對本案的'醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

　　特此申請。

　　此呈

xx縣公安局xx派出所

申請人：李

　　20xx年02月27日

調(diào)解的申請書范文2

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號(hào)電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議�；颊咧�(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎，導(dǎo)致患者。

　　三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　針對上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者（寫結(jié)損害結(jié)果），侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯(cuò)而造成的'，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

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