和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保政策指南

　　《和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保政策指南》其中有參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保程序和繳費(fèi)辦法、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理、基金監(jiān)督與管理等相關(guān)規(guī)定。

　　原 則 依 據(jù)

　　一、政策依據(jù)：《和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保實(shí)施辦法(試行)》

　　二、執(zhí)行時(shí)間：自2014年5月1日起施行，本辦法施行前地區(qū)制定的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。調(diào)整后的門(mén)診、住院報(bào)銷(xiāo)政策從2016年7月1日起執(zhí)行。

　　三、適用范圍：參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為居民基本醫(yī)保和門(mén)診統(tǒng)籌)的和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“城鎮(zhèn)居民”)。

　　四、基本原則：

　　1、堅(jiān)持廣覆蓋、�；�本、可持續(xù)，逐步提高保障水平;

　　2、堅(jiān)持“以收定支、基本平衡、略有結(jié)余”，科學(xué)確定支付范圍和支付比例;

　　3、堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民自愿繳費(fèi)參保，繳費(fèi)義務(wù)與待遇享受權(quán)利相對(duì)應(yīng)。

　　參 保 繳 費(fèi)

　　五、居民基本醫(yī)保和門(mén)診統(tǒng)籌的參保范圍和對(duì)象：自愿繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民(包括外地來(lái)和的務(wù)工人員及子女)。

　　六、參加居民基本醫(yī)保和門(mén)診統(tǒng)籌辦理程序：

　　(一)和田本地戶(hù)籍的城鎮(zhèn)居民參保：持戶(hù)口簿、身份證原件及復(fù)印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區(qū)勞動(dòng)保障所(站)辦理參保申請(qǐng)手續(xù)。

　　注：低保對(duì)象和殘疾人，辦理申報(bào)登記時(shí)應(yīng)提供《城市居民最低生活保障待遇領(lǐng)取證》或《中華人民共和國(guó)殘疾人證》等相關(guān)材料。

　　(二)非本地戶(hù)籍的城鎮(zhèn)居民參保：須提供公安部門(mén)開(kāi)具的《暫住證》或教育部門(mén)出具的學(xué)籍證明。

　　七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和門(mén)診統(tǒng)籌的參保、繳費(fèi)、享受待遇時(shí)間：個(gè)人參保繳費(fèi)時(shí)間為每年度9月1日至12月20日，次年1月1日起享受醫(yī)保待遇。

　　注：屬參保范圍的新生兒，須在辦理戶(hù)籍后即時(shí)繳費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。未按期繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

　　八、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和門(mén)診統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)城鎮(zhèn)居民門(mén)診統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、成年人40元/年，其中：財(cái)政補(bǔ)助20元/年，個(gè)人繳費(fèi)20元/年;

　　2、未成年人30元/年，其中：財(cái)政補(bǔ)助20元/年，個(gè)人繳費(fèi)10元/年。

　　注：參保城鎮(zhèn)居民中的低保對(duì)象以及其他符合民政醫(yī)療救助條件的困難人群，民政部門(mén)對(duì)個(gè)人繳費(fèi)部分全額補(bǔ)助。

　　(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保2016年度的個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)財(cái)政、民政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

	基本醫(yī)保繳費(fèi)合計(jì)	中央、自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)	地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)	個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
	元/年	元/年	元/年	元/年
少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）	500	420	50	30
收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY的老人、喪失勞動(dòng)力的殘疾人等困難城鎮(zhèn)居民	560	420	80	60
低保對(duì)象或殘疾的學(xué)生和兒童（含特教）	485	420	55	10
低保對(duì)象中的成年人、男年滿(mǎn)60周歲和女年滿(mǎn)55周歲以上的老年人	570	420	80	70
除上述人員以外的其他城鎮(zhèn)居民	600	420	50	130

　　注：參保城鎮(zhèn)居民中是低保對(duì)象或殘疾的學(xué)生和兒童(含特教)、低保對(duì)象中的成年人、男年滿(mǎn)60周歲和女年滿(mǎn)55周歲以上的老年人的，民政部門(mén)對(duì)個(gè)人繳費(fèi)部分每人每年補(bǔ)助10元。

　　享 受 待 遇

　　九、城鎮(zhèn)居民門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍：參保城鎮(zhèn)居民的門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用，在《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“三個(gè)目錄”)范圍內(nèi)的，按照相應(yīng)政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。

　　注：“三個(gè)目錄”以外的門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷(xiāo)。

　　十、城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)(2016年7月1日起執(zhí)行)：城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，每次門(mén)診處方最高醫(yī)療費(fèi)用限額為50元，報(bào)銷(xiāo)比例為50%。每年度的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用最高限額為500元。兩次門(mén)診報(bào)銷(xiāo)間隔天數(shù)為3天以上。

　　十一、城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次住院起付線(xiàn)為50元;

　　2、民營(yíng)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院每次住院起付線(xiàn)為100元;

　　3、縣市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(含民營(yíng)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院)每次住院起付線(xiàn)為200元;

　　4、地區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(地區(qū)人民醫(yī)院、地區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院、地區(qū)傳染病醫(yī)院、地區(qū)精神病福利院，下同)每次住院起付線(xiàn)為300元;

　　5、和田地區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)院每次住院起付線(xiàn)為500元。

　　注：起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。

　　(二)住院醫(yī)療費(fèi)用單次封頂線(xiàn)(2016年7月1日起執(zhí)行)：

　　1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次2000元;

　　2、縣級(jí)(含民營(yíng))定點(diǎn)醫(yī)院每人每次3500元;

　　3、地區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院每人每次5500元;

　　4、自治區(qū)(省)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院每人每次13000元。

　　注：每次住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)封頂線(xiàn)部分由參�；颊邆�(gè)人自負(fù)。

　　(三)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例(2016年7月1日起執(zhí)行)：

　　1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按90%報(bào)銷(xiāo);

　　2、縣市一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院按75%報(bào)銷(xiāo);

　　3、地區(qū)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院按65%報(bào)銷(xiāo);

　　4、轉(zhuǎn)往和田地區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)院按55%報(bào)銷(xiāo);

　　5、異地定居的參保居民，在備案的定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)，按醫(yī)院等級(jí)的相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。

　　注：參保城鎮(zhèn)居民在本地城鎮(zhèn)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和自治區(qū)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)通即時(shí)結(jié)算的城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院在出院時(shí)直接報(bào)銷(xiāo)、結(jié)算。

　　在自治區(qū)以外的省區(qū)市定居人員，以及還沒(méi)有領(lǐng)取并開(kāi)通《中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡》的人員，在和田地區(qū)以外的`城鎮(zhèn)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行先全部由個(gè)人墊付，票據(jù)寄回后，在參保繳費(fèi)地社保局醫(yī)保窗口按政策報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。

　　十二、每年最高住院費(fèi)用限額：參保城鎮(zhèn)居民在一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)住院費(fèi)用最高限額為20000元，20000元以?xún)?nèi)的住院費(fèi)用屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍。

　　十三、超出每年最高住院費(fèi)用限額的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策：

　　1、符合“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的年度累計(jì)住院費(fèi)用，超過(guò)20000元以上的部分，按城鎮(zhèn)居民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo);

　　2、超出城鎮(zhèn)居民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)限額的，屬于民政救助范圍的按照相關(guān)政策規(guī)定由民政部門(mén)予以救助;

　　3、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、民政救助“三條保障線(xiàn)”一站式辦公模式，為城鎮(zhèn)居民報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用提供簡(jiǎn)捷、方便的服務(wù)。

　　十四、城鎮(zhèn)居民生育保險(xiǎn)政策：

　　1、城鎮(zhèn)居民個(gè)人不繳費(fèi);

　　2、城鎮(zhèn)居民符合計(jì)劃生育政策，在定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額包干結(jié)算：順產(chǎn)報(bào)銷(xiāo)300元，剖宮產(chǎn)報(bào)銷(xiāo)500元。

　　十五、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷(xiāo)的住院醫(yī)療費(fèi)用：

　　1、產(chǎn)前檢查、婚前體檢、有責(zé)任的意外致傷致病(觸電、交通事故須由公安部門(mén)出具責(zé)任認(rèn)定書(shū))、打架斗毆、吸毒、酗酒后致病、自服農(nóng)藥和自殺、醫(yī)學(xué)美容和美體、先天和后天發(fā)生畸形的整形和矯形手術(shù)、假肢、鑲牙、拔牙、配鏡、保健康復(fù)，以及性病(淋病、梅毒)等醫(yī)療費(fèi)用;

　　2、定點(diǎn)醫(yī)院每月收治的住院病人，超過(guò)核定床位編制數(shù)10%的醫(yī)療費(fèi)用;

　　3、因醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程，發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的醫(yī)療費(fèi)用;

　　4、未按國(guó)家規(guī)劃免疫和強(qiáng)化免疫引起的傳染病醫(yī)療費(fèi)用;

　　5、用他人醫(yī)保卡就診住院的醫(yī)療費(fèi)用;

　　6、參保人員由于第三人的原因發(fā)生人身傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　7、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用(包括國(guó)家免費(fèi)提供的抗艾滋病病毒藥物和抗結(jié)核病藥物、抗瘧疾藥物、抗血吸蟲(chóng)病藥物，以及鼠疫、霍亂、脊髓灰質(zhì)炎等涉及國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用);

　　8、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　十六、居民轉(zhuǎn)院程序按《和田地區(qū)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保轉(zhuǎn)院管理辦法(試行)》執(zhí)行。

　　監(jiān) 督 管 理

　　十七、醫(yī)療服務(wù)管理：

　　1、居民基本醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理;

　　2、定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則接診參�；颊撸�不得以任何理由拒收、推諉或滯留病人;

　　3、地、縣人社部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等的考核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和費(fèi)用。

　　十八、基金監(jiān)督與管理：

　　1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。單獨(dú)建賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，封閉運(yùn)行，任何部門(mén)、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算;

　　2、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照規(guī)定要求，全面做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；�金的預(yù)決算草案編制，基金籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算支付、會(huì)計(jì)核算等工作，并建立健全內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化基金收支管理，主動(dòng)接受人社、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督檢查。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取;

　　3、人社部門(mén)負(fù)責(zé)審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；�金預(yù)決算草案，并對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；�金籌集、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;

　　4、財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；�金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)核算，審定基金預(yù)決算。審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金收支和管理情況進(jìn)行依法審計(jì);

　　5、地縣人社部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)�；�金的日常管理和監(jiān)督檢查，堵塞漏洞，認(rèn)真檢查分析基本醫(yī)保基金運(yùn)行中出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題，確�；�本醫(yī)�；�金平穩(wěn)安全運(yùn)行。因監(jiān)管不力，導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；�金嚴(yán)重透支的，依法依規(guī)追究主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任;

　　6、根據(jù)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金付費(fèi)總額控制管理制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；�金透支的縣市，透支部分由該縣市本級(jí)財(cái)政承擔(dān)60%;

　　7、地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)定期向社會(huì)公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；�金的收支管理情況，并接受社會(huì)監(jiān)督。

　　十九、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保違規(guī)行為、處理辦法及其他未盡事項(xiàng)，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

　　二十、本實(shí)施辦法由地區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　和田地區(qū)人力資源和社會(huì)保障局

　　2016年8月

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